SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

{$settings.nama_instansi}

PRB : {$print_sep.bpjs_prb.prb}

No. SEP

{$print_sep.bridging_sep.no_sep}

Tgl. SEP

{$print_sep.bridging_sep.tglsep}

No. Kartu

{$print_sep.bridging_sep.no_kartu} ( MR: {$print_sep.bridging_sep.nomr})

Peserta

{$print_sep.bridging_sep.peserta}

Nama Peserta

{$print_sep.bridging_sep.nama_pasien}

COB

{$print_sep.bridging_sep.cob}

Tgl. Lahir

{$print_sep.bridging_sep.tanggal_lahir} Kelamin: {$print_sep.bridging_sep.jkel}

Jns. Rawat

{if: $print_sep.bridging_sep.jnspelayanan == 2}R.Jalan{else}R.Inap{/if}

No. Telepon

{$print_sep.bridging_sep.notelep}

Kls. Rawat

{if: $print_sep.bridging_sep.klsrawat == 1}Kelas 1{elseif: $print_sep.bridging_sep.klsrawat == 2}Kelas 2{elseif: $print_sep.bridging_sep.klsrawat == 3}Kelas 3{else}{/if}

Spesialis/Sub Spesialis

{$print_sep.bridging_sep.nmpolitujuan}

Penjamin

{$print_sep.bridging_sep.penjamin}

DPJP Yg Melayani

{$print_sep.bridging_sep.nmdpdjp}

Faskes Perujuk

{$print_sep.bridging_sep.nmppkrujukan}

Diagnosa Awal

{$print_sep.bridging_sep.nmdiagnosaawal}

Catatan

{$print_sep.bridging_sep.catatan}

Pasien/Keluarga Pasien

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
**SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 {?=date("d/m/Y H:i:s A")?}
Masa berlaku {$print_sep.bridging_sep.tglrujukan} s/d {$print_sep.batas_rujukan}

{$print_sep.bridging_sep.nama_pasien}

SOAP dan Riwayat Perawatan

{*Diagnosa Penyakit*} {*Prosedur Tindakan*} {*Pemeriksaan Rawat Jalan*} {if: $pemeriksaan_ralan} {/if} {*Pemeriksaan Rawat Inap*} {if: $pemeriksaan_ranap} {/if} {*Tindakan Rawat Jalan Dokter*} {if: $rawat_jl_dr} {/if} {*Tindakan Rawat Jalan Paramedis*} {if: $rawat_jl_pr} {/if} {*Tindakan Rawat Jalan Dokter & Perawat*} {if: $rawat_jl_drpr} {/if} {*Tindakan Rawat Inap Dokter*} {if: $rawat_inap_dr} {/if} {*Tindakan Rawat Inap Perawat*} {if: $rawat_inap_pr} {/if} {*Tindakan Rawat Inap Dokter & Perawat*} {if: $rawat_inap_drpr} {/if} {*Kamar Inap*} {if: $kamar_inap} {/if} {*Operasi*} {if: $operasi} {/if} {*Tindakan Radiologi*} {if: $tindakan_radiologi} {/if} {*Hasil Radiologi*} {if: $hasil_radiologi} {/if} {*Pemeriksaan Laboratorium*} {if: $pemeriksaan_laboratorium} {/if} {*Pemberian Obat*} {if: $pemberian_obat} {/if} {*Obat Operasi*} {if: $obat_operasi} {/if} {*Resep Pulang*} {if: $resep_pulang} {/if}

No.RM

{$pasien.no_rkm_medis}

Nama Pasien

{$pasien.nm_pasien}

Alamat

{$pasien.alamat}

Umur

{$pasien.umur} ({if: $pasien.jk == 'L'}Laki-Laki{else}Perempuan{/if})

Tempat & Tanggal Lahir

{$pasien.tmp_lahir}, {$pasien.tgl_lahir}

Ibu Kandung

{$pasien.nm_ibu}

Golongan Darah

{$pasien.gol_darah}

Status Nikah

{$pasien.stts_nikah}

Agama

{$pasien.agama}

Pendidikan Terakhir

{$pasien.pnd}

Pertama Daftar

{$pasien.tgl_daftar}

No.Rawat

{$reg_periksa.no_rawat}

No.Registrasi

{$reg_periksa.no_reg}

Tanggal Registrasi

{$reg_periksa.tgl_registrasi} {$reg_periksa.jam_reg}

Unit/Poliklinik

{$reg_periksa.nm_poli}, {$rujukan_internal.nm_poli}

Dokter

{if: $reg_periksa.status_lanjut == 'Ralan'} {$reg_periksa.nm_dokter}
{$rujukan_internal.nm_dokter} {else} {loop: $dpjp_ranap} {$value.nm_dokter}
{/loop} {/if}

Cara Bayar

{$reg_periksa.png_jawab}

Penanggung Jawab

{$reg_periksa.p_jawab}

Alamat P.J.

{$reg_periksa.almt_pj}

Hubungan P.J.

{$reg_periksa.hubunganpj}

Status

{$reg_periksa.status_lanjut}

Diagnosa/Penyakit/ICD 10

{loop: $diagnosa_pasien} {/loop}

Kode	Nama Penyakit	Status
{$value.kd_penyakit}	{$value.nm_penyakit}	{$value.status}

Prosedur Tindakan/ICD 9

{loop: $prosedur_pasien} {/loop}

Kode	Nama Tindakan	Status
{$value.kode}	{$value.deskripsi_panjang}	{$value.status}

Pemeriksaan Rawat Jalan

{loop: $pemeriksaan_ralan} {/loop}

Tanggal	Suhu(C}	Tensi	Nadi(/menit}	RR(/menit}	Tinggi(Cm}	Berat(Kg}	GCS(E,V,M}	Kesadaran
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam_rawat}	{$value.suhu_tubuh}	{$value.tensi}	{$value.nadi}	{$value.respirasi}	{$value.tinggi}	{$value.berat}	{$value.gcs}	{$value.kesadaran}
Subjek		: {$value.keluhan}
Objek		: {$value.pemeriksaan}
Asesmen		: {$value.penilaian}
Plan		: {$value.rtl}
Instruksi		: {$value.instruksi}
Evaluasi		: {$value.evaluasi}
Alergi		: {$value.alergi}

Pemeriksaan Rawat Inap

{loop: $pemeriksaan_ranap} {/loop}

Tanggal	Suhu(C}	Tensi	Nadi(/menit}	RR(/menit}	Tinggi(Cm}	Berat(Kg}	GCS(E,V,M}	Kesadaran
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam_rawat}	{$value.suhu_tubuh}	{$value.tensi}	{$value.nadi}	{$value.respirasi}	{$value.tinggi}	{$value.berat}	{$value.gcs}	{$value.kesadaran}
Subjek		: {$value.keluhan}
Objek		: {$value.pemeriksaan}
Asesmen		: {$value.penilaian}
Plan		: {$value.rtl}
Instruksi		: {$value.instruksi}
Evaluasi		: {$value.evaluasi}
Alergi		: {$value.alergi}

Tindakan Rawat Jalan Dokter

{loop: $rawat_jl_dr} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter
{$value.tgl_perawatan}	{$value.kd_jenis_prw}	{$value.nm_perawatan}	{$value.nm_dokter}

Tindakan Rawat Jalan Paramedis

{loop: $rawat_jl_pr} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Perawat
{$value.tgl_perawatan}	{$value.kd_jenis_prw}	{$value.nm_perawatan}	{$value.nama}

Tindakan Rawat Jalan Dokter & Perawat

{loop: $rawat_jl_drpr} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Petugas
{$value.tgl_perawatan}	{$value.kd_jenis_prw}	{$value.nm_perawatan}	{$value.nm_dokter}	{$value.nama}

Tindakan Rawat Inap Dokter

{loop: $rawat_inap_dr} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter
{$value.tgl_perawatan}	{$value.kd_jenis_prw}	{$value.nm_perawatan}	{$value.nm_dokter}

Tindakan Rawat Inap Perawat

{loop: $rawat_inap_pr} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Petugas
{$value.tgl_perawatan}	{$value.kd_jenis_prw}	{$value.nm_perawatan}	{$value.nama}

Tindakan Rawat Inap Dokter & Perawat

{loop: $rawat_inap_drpr} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Petugas
{$value.tgl_perawatan}	{$value.kd_jenis_prw}	{$value.nm_perawatan}	{$value.nm_dokter}	{$value.nama}

Kamar Inap

{loop: $kamar_inap} {/loop}

Tanggal Masuk	Tanggak Keluar	Lama Inap	Kamar	Status
{$value.jam_masuk}	{$value.tgl_keluar} {$value.jam_keluar}	{$value.lama}	{$value.kd_kamar}, {$value.nm_bangsal}	{$value.stts_pulang}

Operasi

{loop: $operasi} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Anastesi
{$value.tgl_operasi}	{$value.kode_paket}	{$value.nm_perawatan}	{$value.jenis_anasthesi}

Tindakan Radiologi

{loop: $tindakan_radiologi} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Petugas
{$value.tgl_periksa} {$value.jam}	{$value.kd_jenis_prw}	{$value.nm_perawatan}	{$value.nm_dokter}	{$value.nama}

Hasil Radiologi/Interpretasi

{loop: $hasil_radiologi} {/loop} {loop: $saran_rad} {/loop}

Tanggal	Hasil Pemeriksaan
{$value.tgl_periksa} {$value.jam}	{?=nl2br($value.hasil)?}
Klinis	{loop: $klinis_radiologi}{$value.klinis}{/loop}
Judul	{$value.judul}
Kesan	{$value.kesan}
Saran	{$value.saran}

Pemeriksaan Laboratorium

{loop: $pemeriksaan_laboratorium} {loop: $value.detail_periksa_lab as $data} {/loop} {/loop}

{$value.tgl_periksa}	{$value.nm_perawatan}
Tanggal	Nama Tindakan	Hasil	Nilai Rujukan	Keterangan
	{$data.Pemeriksaan}	{$data.nilai} {$data.satuan}	{$data.nilai_rujukan}	{?=nl2br($data.keterangan)?}

Pemberian Obat

{loop: $pemberian_obat} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Obat	Jumlah
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam}	{$value.kode_brng}	{$value.nama_brng}	{$value.jml} {$value.kode_sat}

Obat Operasi

{loop: $obat_operasi} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Obat	Jumlah
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam}	{$value.kode_brng}	{$value.nama_brng}	{$value.jumlah} {$value.kode_sat}

Resep Pulang

{loop: $resep_pulang} {/loop}

Tanggal	Kode	Nama Obat	Jumlah	Dosis
{$value.tgl_perawatan} {$value.jam}	{$value.kode_brng}	{$value.nama_brng}	{$value.jml_barang} {$value.kode_sat}	{$value.dosis}

Dokter Penanggung Jawab

{if: $reg_periksa.status_lanjut == 'Ralan'}

{$reg_periksa.nm_dokter} {else} {loop: $dpjp_ranap}

{$value.nm_dokter}
{/loop} {/if}

{if: $reg_periksa.status_lanjut == 'Ralan'}

RESUME MEDIS RAWAT JALAN JKN

{$settings.nama_instansi}

{*Diagnosa Penyakit*} {*Prosedur Tindakan*} {*Laporan Tindakan*}

Diagnosa

{?=nl2br($resume_pasien.diagnosa_utama)?}
{$resume_pasien.diagnosa_sekunder}
{$resume_pasien.diagnosa_sekunder2}
{$resume_pasien.diagnosa_sekunder3}
{$resume_pasien.diagnosa_sekunder4}

Prosedur/Tindakan

{?=nl2br($resume_pasien.prosedur_utama)?}
{$resume_pasien.prosedur_sekunder}
{$resume_pasien.prosedur_sekunder2}
{$resume_pasien.prosedur_sekunder3}

Laporan Tindakan

Keluhan	: {loop: $pemeriksaan_ralan}{$value.keluhan}{/loop}
Pemeriksaan	: {loop: $pemeriksaan_ralan}{$value.pemeriksaan}{/loop}
Tensi	: {loop: $pemeriksaan_ralan}{$value.tensi}{/loop}
Respirasi	: {loop: $pemeriksaan_ralan}{$value.respirasi}{/loop}
Nadi	: {loop: $pemeriksaan_ralan}{$value.nadi}{/loop}

Dirawat Inapkan

{if: $reg_periksa.status_lanjut == 'Ralan'}Tidak{else}Ya{/if}

Kunjungan Awal

{if: $reg_periksa.status_poli == 'Lama'}Tidak{else}Ya{/if}

Kunjungan Lanjutan

{if: $reg_periksa.status_poli == 'Baru'}Tidak{else}Ya{/if}

Observasi

Post Operasi

Dokter

{$reg_periksa.nm_dokter}

{/if}

Billing

{loop: $billing} {/loop}

{$settings.nama_instansi}
{$settings.alamat}, {$settings.kota}, {$settings.propinsi}
Telepon: {$settings.nomor_telepon} - e-Mail : {$settings.email}

BILLING

{$value.0}

{$value.1}

{$value.2}

{$value.3}

{$value.4}

{$value.5}

{$value.6}

TOTAL BIAYA

{$total}


Keluarga Pasien
		Kasir

{if: $cek_spri}

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

{$settings.nama_instansi}

No. {$print_spri.bridging_surat_pri_bpjs.no_surat}
Tgl. {$print_spri.bridging_surat_pri_bpjs.tgl_surat}

Kepada Yth

{$print_spri.bridging_surat_pri_bpjs.nm_dokter_bpjs}
{$print_spri.bridging_surat_pri_bpjs.nm_poli_bpjs}

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut :

No. Kartu

{$print_spri.bridging_surat_pri_bpjs.no_kartu}

Nama Pasien

{$pasien.nm_pasien} ( {if: $pasien.jk == 'L'}LAKI-LAKI{else}PEREMPUAN{/if} )

Tgl. Lahir

{$pasien.tgl_lahir}

Diagnosa Awal

{$print_spri.bridging_surat_pri_bpjs.diagnosa}

Tgl. Entri

{$print_spri.bridging_surat_pri_bpjs.tgl_rencana}

Demikian atas bantuannya diucapkan banyak terima kasih

Mengetahui

Tgl.Cetak {?=date("d/m/Y H:i:s A")?}

{$print_sep.bridging_sep.nama_pasien}

{/if}

{if: $resume_pasien} {if: $reg_periksa.status_lanjut == 'Ranap'}

RESUME PERAWATAN

{*Diagnosa Penyakit*} {*Prosedur Tindakan*}

Dokter DPJP

{$resume_pasien.nm_dokter}

Nomor Rawat

{$resume_pasien.no_rawat}

Diagnosa Masuk

{if: !empty($resume_pasien.diagnosa_awal)} {$resume_pasien.diagnosa_awal}
{/if}

Keluhan Utama Riwayat Penyakit Yang Positif

{$resume_pasien.keluhan_utama}

Jalannya Penyakit Selama Perawatan

{$resume_pasien.jalannya_penyakit}

Pemeriksaan Fisik

{if: !empty($resume_pasien.pemeriksaan_fisik)} {$resume_pasien.pemeriksaan_fisik}
{/if}

Pemeriksaan Penunjang yang Penting

{$resume_pasien.pemeriksaan_penunjang}

Pemeriksaan Laboratorium

{$resume_pasien.hasil_laborat}

Diagnosa

{$resume_pasien.diagnosa_utama}
{$resume_pasien.diagnosa_sekunder}
{$resume_pasien.diagnosa_sekunder2}
{$resume_pasien.diagnosa_sekunder3}
{$resume_pasien.diagnosa_sekunder4}

Prosedur/Tindakan

{$resume_pasien.prosedur_utama}
{$resume_pasien.prosedur_sekunder}
{$resume_pasien.prosedur_sekunder2}
{$resume_pasien.prosedur_sekunder3}

Obat-obatan Waktu Pulang/Nasihat

{$resume_pasien.obat_pulang}

Kondisi Pulang

{if: !empty($resume_pasien.kondisi_pulang)} {$resume_pasien.kondisi_pulang}
{/if}

Dokter Penanggung Jawab

{$resume_pasien.nm_dokter}

{/if} {/if}

{if: $laporan_operasi}

Resume Laporan Operasi

Nomor Rawat	: {$laporan_operasi.no_rawat}
Operasi Mulai	: {$laporan_operasi.tanggal}
Selesai Operasi	: {$laporan_operasi.selesaioperasi}
Diagnosa Preop	: {$laporan_operasi.diagnosa_preop}
Diagnosa Postop	: {$laporan_operasi.diagnosa_postop}
Jaringan Eksekusi	: {$laporan_operasi.jaringan_dieksekusi}
Perimintaan PA	: {$laporan_operasi.permintaan_pa}
Laporan Operasi	: {$laporan_operasi.laporan_operasi}

Dokter Penanggung Jawab

{$resume_pasien.nm_dokter}

{/if}

{if: $rujukan_internal}

Rujukan Internal

{$settings.nama_instansi}
{$settings.alamat}, {$settings.kota}, {$settings.propinsi}
Telepon: {$settings.nomor_telepon} - e-Mail : {$settings.email}

SURAT KONSUL DOKTER ANTAR UNIT RUMAH SAKIT

Kepada Yth.

Ts. Dokter

{$rujukan_internal.nm_dokter}

Mohon konsul untuk diagnostik, tindakan medik dan pengobatan / persiapan operasi / rawat bersama*seorang penderita,

No. RM

{$pasien.no_rkm_medis}

Ruang

{$reg_periksa.nm_poli}

Nama

{$pasien.nm_pasien}

Jenis Kelamin

{if: $pasien.jk == 'L'}Laki-Laki{else}Perempuan{/if}

Tgl Lahir

{$pasien.tgl_lahir}

Problem / Masalah yang dikonsulkan

{$rujukan_internal_poli_detail.konsul}

DIAGNOSIS

{loop: $diagnosa_pasien}{$value.nm_penyakit} {/loop}

Terima Kasih,
Tanggal {$reg_periksa.tgl_registrasi}

( {$reg_periksa.nm_dokter} )

JAWABAN KONSUL

Kepada Yts Ts dr

{$reg_periksa.nm_dokter}

Hasil Pemeriksaan

{$rujukan_internal_poli_detail.pemeriksaan}

Diagnosis

{$rujukan_internal_poli_detail.diagnosa}

Saran

{$rujukan_internal_poli_detail.saran}

TTD

{$rujukan_internal.nm_dokter}

{/if} {if: $berkas_digital_pasien}

Identitas Pasien

{loop: $berkas_digital_pasien} {/loop}

{$value.title}

{/if} {if: $gambar_radiologi}

Berkas Digital Radiologi

{loop: $gambar_radiologi} {/loop}

{$hasil_radiologi.hasil}

{/if} {if: $berkas_digital}

Berkas Digital Perawatan

{loop: $berkas_digital} {/loop}

{$value.nama}

Putar gambar:

{/if}