#####

#####

####

##### NIK:

##### No. MR:

##### Tgl. Lahir:

##### Peserta:

##### Status:

#### Nomor Rujukan

Nomor Rujukan PCare
Nomor Rujukan RS

#### Nomor Kartu

Nomor Kartu
Nomor Kartu

#### Histori Pelayanan

Nomor Kartu
Tanggal Awal
Tanggal Akhir
Nomor SEP
Jenis Peserta
NoKa
Tangga Lahir
Sex

ID Pendaftaran
RM
Eksekutif

Kode
Asal Rujukan

Kode
Jenis Layanan

Kode
Hak Kelas Rawat

Kode
PPK Rujukan

Kode
Nomor Rujukan
Tanggal
Spesialis

Kode
DPJP

Kode
DPJP Pelayanan

Kode
Tanggal SEP
SKDP
Tanggal Pulang
No. Tlp
Diagnosa

Kode
Catatan
Naik Kelas Rawat

Kode
PJ Pembiayaan

Kode
Tujuan Kunjungan

Kode
Flag Prosedur

Kode
Pelayanan Penunjang

Kode
Assesment Pelayanan

Kode
COB

Kode
Katarak

Kode
Status Kecelakaan

Kode
Nomor Laporan Polisi
Penjamin Kecelakaan

Kode
Keterangan Kecelakaan
Tangal
Suplesi

Kode
Nomor Suplesi
Propinsi

Kode
Kabupaten

Kode
Kecamatan

Kode
...
...
...
...
...
...